Itinéraire Démocratique et Social – IDS / Essabil

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Adhérent

Wilaya………….………………………………………………………….. Code………….…………..

Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………...

Né le ………………………… à ……………………………………………………………….

Fils de……………………………. et de ……………………………………………………….

Situation familiale ………………………………………………………………………………

Adresse ………………………………………………………………………………………….

Téléphone personnel ……………………Fax ………………… Mobile ……………………

Adresse électronique (e-mail)…………………………………………………………………...

Numéro d'emprunt où on peut vous toucher en cas d'urgence (Kiosque multiservice, voisin, parent etc. ) Téléphone………………………………..Fax……………………………………..

Niveau d'études …………………………………………………………………………………

Diplômes obtenus ……………………………………………………………………………….

Profession ……………………………………………………………………………………….

Nom et adresse de l'employeur …………………………………………………………………

Téléphone du bureau …………………………… Fax …………………………………………

Avez-vous déjà milité dans un parti politique, une association, un syndicat ? Si oui, précisez

lesquels et à quelles périodes …………………………………………………………………

Avez-vous déjà été élu à un mandat politique, local ou national ? Si oui, précisez la nature du

mandat et la période ……………………………………………………………………………

Je m'engage à être présent à l'assemblée générale élective de la wilaya et à contribuer à la prise en charge financière du congrès constitutif selon mes moyens.

Date et signature :

Pièces à fournir :

1 extrait d'acte de naissance ou photocopie de la carte nationale d’identité

2 photos d’identité

100 DA